SOLICITUD DE CITA Leave this field blank Nombre Apellidos Correo electrónico TELÉFONO Nombre del paciente ¿Cuál es la edad del paciente? Elegir 0-1 2-4 5-7 7-10 11-14 15+ ¿Por qué nos ha contactado Necesito consulta médica neurológica Necesito un examen ¿Qué tipo de examen necesita? (opcional) EEG (Electro Encefalograma) Potenciales evocados auditivos Potenciales evocados visuales P 300 Por favor indique cualquier información que considere importante Enviar
